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作者：諶鴻遠 主任【三軍總醫院 核子醫學部主治醫師及正子中心主任、國防醫學院 醫學系助理教授】

學歷及專長：
　 國防醫學院 醫學士
　 美國俄亥俄州州立大學生理學碩士
　 美國俄亥俄州州立大學生理學暨細胞生物學博士

經歷 ：
　 美國俄亥俄州州立大學生理學研究所助研究員
　 美國賓州大學正子斷層影像中心臨床研究員

何謂放射碘又如何治療?
醫療上使用的放射碘是一種具有放射性的碘物質，在藥物化學性質上是以碘化鈉鹽的形式存在，但是放射碘有很多種，臨床上可以使用的包括碘-123、碘-124和碘-131，這些放射性同位素的性質不同，碘-123用於核醫造影，碘-124用於正子造影，而碘-131同時會放出貝它(β)及伽瑪(γ)射線，因此既可用於核醫治療也能核醫造影，只是前者劑量需要比較高而後者相對低很多。碘-131半衰期為8天，也就是說經過8天後，一半的碘-131便不再放出放射線，而變成為安定的氙元素，碘-131因為屬於我們熟知的碘元素的放射性同位素，因此放射碘治療又叫「同位素治療」。

放射碘與甲狀腺
甲狀腺組織是人體細胞中主要攝取碘而且聚集碘的器官，但是並非唯一可以攝取碘的組織，其他還有唾液腺、胃黏膜、泌乳時期的乳腺等。一般情況下，碘可以經由鈉碘共載分子通道進入甲狀腺細胞，進而合成甲狀腺素，調節生理作用。放射碘旣為碘的一種放射同位素，因此也可經由鈉碘共載分子通道進入甲狀腺細胞。但是甲狀腺癌並不一定能夠有同樣的效果，甲狀腺癌依細胞來源分為濾泡上皮細胞類，旁濾泡上皮細胞類，以及間葉細胞或淋巴細胞類，只有濾泡上皮細胞類的乳突癌(papillary carcinoma，簡稱PTC)及濾泡癌(follicular carcinoma，簡稱FTC)保有某種程度的鈉碘共載分子通道才能夠攝取碘或放射碘，一般而言，此二類腫瘤又統稱分化型甲狀腺癌，但是值得一提的是即使是分化型甲狀腺癌，其鈉碘共載分子通道的表現程度與攝取並聚集碘的能力仍然不足，因此往往要依賴甲促素(TSH)的刺激才能達到比較好的效果，而甲促素的來源可以藉由停止服用甲狀腺素而處於甲狀腺功能低下誘發體內自行生成，或者不必停止服用甲狀腺素而直接注射人工合成的甲促素。

如前述醫療上使用的放射碘-131可以釋出穿透力較弱的貝它射線，可以在短距離(1-2 mm)內釋放大部份的輻射能量於所在位置的腫瘤組織中，而破壞或影響至少周邊數百或千的細胞範圍的腫瘤生存或繁殖能力，故當碘-131利用鈉碘共載分子通道進入甲狀腺癌細胞後，可做近距離的標靶放射治療，其聚集劑量愈大或聚集停留時間愈久，愈可以達到控制癌細胞的效果。由於碘-131只會經由甲狀腺腫瘤細胞上的鈉碘共載分子通道進入腫瘤細胞，對於無鈉碘共載分子之非甲狀腺細胞並無破壞力，但正常組織如唾液腺和胃黏膜則因為也擁有鈉碘共載分子通道會有些許放射碘-131帶來之副作用。

放射碘治療的應用
一般說來放射碘治療主要是針對分化型甲狀腺癌病人：其應用最多是對甲狀腺殘餘組織之摘除(ablation)和對甲狀腺癌併遠端轉移之治療。傳統上對分化型甲狀腺癌放射碘治療的使用會在手術後4-6週待體內自行生成甲促素上升至25-50 μU/m1 時,進行放射碘之全身掃描，一般使用劑量以2-5毫居里(mCi)為多，但是可能會影響到接下來碘-131對甲狀腺殘餘組織或遠端轉移治療之效果，因此也有省略手術後放射碘全身掃描之步驟，逕行以較大劑量(30-200毫居里)治療。放射碘治療使用劑量會因為負責之主治醫師見解不同而異。

輻射安全：放射碘治療的住院隔離和出院照護
為了避免服用放射碘之後身上的放射性影響到週遭的人，中華民國原子能委員會規定大於30毫居里之放射碘服用需住院隔離，但在美國這個規定已經修正，因為美國地廣人稀，相對周遭的人也就比較沒有這個顧忌。使用放射碘後短期內身上留有放射碘的活性可能會影響到週遭的人，除了唯一確知的是低於8~12歲的幼童會因為輻射的曝露提高了甲狀腺病變的可能(從蘇俄車諾比核電廠意外鄰近居民研究得知)，大部份輻射曝露的影響很難用醫學儀器檢查出來，但是輻射傷害專家虛擬所謂的〝風險〞來計算我們身體被輻射破壞的可能，一般建議若非醫療之需要或工作之規範是儘量不要接受額外輻射的曝露以避免增加風險，採用合理抑低輻射曝露的概念。當然我們無法避免大自然的輻射(例如：搭飛機受到宇宙射線、抽煙吸入的放射氡氣等)也不能因為擔心輻射破壞的風險而拒絕相關的診療，畢竟適當的診療好處遠勝於避開輻射傷害風險的消極做法。實際上服用放射碘在某些甲狀腺癌病患很快就經由尿液和排泄物排出去，但有些可能殘留在體內會好幾天，透過核子影像或儀器檢測可以檢測還有多少殘存，據此提供患者需要再自我管理(或自我隔離)幾天的訊息，一般而言出院後儘量不要和幼童有親密接觸，和親友也保持個一公尺的距離就算安全了！

放射碘治療的必要性
放射碘治療在分化型甲狀腺癌，已經有超過60年的歷史，其原理就是藉由甲促素之刺激強化該類惡性腫瘤原本保有之攝取碘的能力，再施以口服或注射放射碘-131，這些具有放射性的碘會經由血液循環至甲狀腺腫瘤而留存在細胞中，放射碘-131的其他射線提供殺傷細胞的能量而達到控制腫瘤的目的。

放射碘治療的必要性在不等程度的惡性甲狀腺腫瘤也隨之不同。大體上來說，舉凡有遠端轉移和局部侵犯的甲狀腺癌，只要仍保有吸收放射碘能力的就應該將放射碘治療考慮為必要手段之一，在某些情況如合併有失去碘吸收能力且生長過速的甲狀腺腫瘤時，可以加上其他方式之治療（例如手術或者外科放射治療）。另有一種情況是兼具診斷與治療意義的使用放射碘治療時機，當患者接受甲狀腺切除以及至少曾經一次放射碘治療後，追蹤患者血中甲狀腺球蛋白濃度仍然很高，此時高度懷疑有殘存或復發之腫瘤，大劑量放射碘不僅可以治療，而且在治療後7-10天的造影也可以用來確認身上產生甲狀腺球蛋白的腫瘤病灶，如果影像結果無法偵得病灶，此時應該考慮接受正子葡萄糖斷層診斷，因為有些甲狀腺腫瘤在失去放射碘吸收能力後，卻變得很會吸收葡萄糖，因此正子影像就能夠補放射碘診斷影像之不足。

至於剛做完甲狀腺切除後的首次放射碘治療，其必要性就比較見仁見智，除了已知或疑似甲狀腺外病灶（包括遠端或淋巴轉移）是一定要接受放射碘外，如果沒有疑似甲狀腺的病灶時，就必須採用「風險管理」的概念了，而風險的管理主要是期望降低腫瘤的復發與死亡，不過風險是相對的而不是絕對的，意即風險只是或然率的高低，簡單來說，風險高，我們會建議採用較積極的治療手段，例如甲狀腺全切除、頸淋巴切除以及術後放射碘治療等，已經確知高風險的因子包括年齡較大（例如45歲以上）才發現有甲狀腺癌，腫瘤的組織型態（註1）、腫瘤分化程度（分化差者屬高風險）、腫瘤大小（小於1㎝屬於低風險），甲狀腺內腫瘤多發性（也就是多處病灶）屬高風險；而目前仍有爭議，但值得臨床參考的高風險因子包括性別（男性屬於高風險）、家族遺傳（患者多位血親有乳突型的甲狀腺癌屬於高風險）。

註1: 甲狀腺癌組織型態的復發與死亡風險

1. 濾泡型甲狀腺癌相對乳突型甲狀腺癌屬於高風險
2. 乳突型甲狀腺癌細胞呈現柱狀或較高細胞屬於高風險
3. 濾泡型甲狀腺癌侵犯程度越大風險越高，血管侵犯情形也是高風險，島狀或樑狀腫瘤也都是高風險。
但若有明顯遠端轉移或甲狀腺球蛋白升高的情況則不適用低量的放射性碘治療。